** NEW PATIENT APPLICATION **

NEW PATIENT APPLICATION

* PLEASE NOTE* - DUE TO POPULAR DEMAND
WE ARE CURRENTLY ONLY ACCEPTING NEWBORNS TO OUR PRACTICE.
OTHER APPLICATIONS WILL BE WAIT LISTED UNTIL FURTHER NOTICE.
(MAY TAKE 3-6 MONTHS)*

Dr. Simai has trained our wonderful Physician Assistant Sagee Kahalon to follow Dr. Simai's philosophy in practicing medicine.

Rest assured, Dr. Simai and Sagee Kahalon constantly collaborate to assure the best care for your child.

Sagee has earned a stellar reputation among our patients and parents and you will find him as kind and caring as Dr. Simai himself!

Dr. Simai ha entrenado a nuestra maravillosa asistente médica Sagee Kahalon para que siga exactamente la misma filosofía en la práctica de la medicina.

Tenga la seguridad de que el Dr. Simai y Sagee Kahalon colaboran constantemente para garantizar la mejor atención para su hijo.

Sagee se ha ganado una reputación estelar entre nuestros pacientes y padres, ¡y lo encontrará tan amable y cariñoso como el propio Dr. Simai!

Please review the office policies / Revise las politicas del la oficina
**Fill in every required box before submitting the application / Complete cada cuadro requerido antes de enviar la solicitud

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Parent's Name / Nombre del padre *

First

Last

Did you review the office policies and house rules? Reviso las politicas del la oficina y normas de la casa? *

Do you have any special privacy concerns? Please list them here / ¿Tiene alguna inquietud de privacidad especial? por favor anótalos aquí *

Email / Correo Electrónico *

Home Address / Direccion de Casa *

Phone Number / Número de Teléfono *

Referred by- First & Last Name / Referido por ... Primer Nombre y Appellido *

Children's Name (s) - Please Enter All of Your Children's Names and Date(s) of Birth / Nombre (s) de los niños- Por favor ingrese todos los nombres y fecha (s) de nacimiento de sus hijos *

Does your child/children have special needs? If any, please specify / ¿Tiene su hijo / hijos necesidades especiales? Si hay alguno, por favor especifique *

Do you vaccinate on schedule? If not - please write your concern with immunizations and your preference / ¿Vacunáis a tiempo? Si no, por favor escriba su preocupación con la inmunización y su preferencia *

Name of Your Insurance - Please Specify if Your Insurance is Private, Child Health Plus or Medicaid / Nombre de su seguro: especifique si su seguro es privado, Child Health Plus o Medicaid *

Please upload a copy of your children's insurance card/s. If you are filling this form out on your phone, you can take a picture of the insurance card/s and upload it from your photo library. / Por favor, cargue una copia de la (s) tarjeta (s) de seguro de sus hijos. Si va a completar este formulario en su teléfono, puede tomar una fotografía de la tarjeta o tarjetas del seguro y cargarla desde su biblioteca de fotos. *

Max file size: 20MB

Who was your last pediatrician? Please have your records transferred over to our office before scheduling your first appointment. / ¿Quién fue tu último pediatra? Por favor, transfiera sus registros a nuestra oficina antes de programar su primera cita. *

What is the phone number of your last pediatrician? / ¿Cuál es el número de teléfono de su último pediatra? *

What is the fax number of your last pediatrician? / ¿Cuál es el número de fax de su último pediatra? *

Will you have your child's/children's medical records with you before you schedule your first appointment? To expedite the registration process, we need you to get your medical records sent over to our office. We cannot schedule any appointments without those. / ¿Tendrá usted los registros médicos de sus hijos antes de programar su primera cita? Para acelerar el proceso de registro, necesitamos que envíe sus registros médicos a nuestra oficina. No podemos programar ninguna cita sin esos. *

*REQUIRED* What are the dates of your children's last physical? (Your insurance may allow you 1 physical per year for children over 2 years old, please be aware of this before scheduling a physical exam) / ¿Cuáles son las fechas del último examen físico de sus hijos? (Su seguro puede permitirle 1 examen físico por año para niños mayores de 2 años, tenga en cuenta esto antes de programar un examen físico) *

Is your child currently sick and do you need an emergency visit? If not, when are you looking to come in? / ¿Su hijo está actualmente enfermo y necesita una visita de emergencia? Si no, ¿cuándo estás buscando entrar? *

Which pharmacy do you use? /¿Qué farmacia utilizas? *

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